Report Bullying Form

If you feel unsafe, have information about a student who feels unsafe, or witnessed a bullying incident, you can report it here. This includes: • Bullying, harassment or intimidation at school • Bullying, harassment or intimidation outside of school • Social Media (FaceBook/Twitter/Instagram/Text Messaging, etc.) • Fights, drugs, alcohol or weapons at school • Friends who talk about hurting themselves Nuestras escuelas se comprometen a un ambiente seguro para todos los estudiantes y el personal. Si se siente inseguro, tiene información sobre un estudiante que se siente inseguro, o fue testigo de un incidente de intimidación/acoso, puedes reportarlo aquí. Esto incluye: • Acoso, hostigamiento o la intimidación en la escuela • Acoso, hostigamiento o la intimidación fuera de la escuela • Acoso cibernético (Facebook/Myspace/ YouTube /Mensajes de texto/ mensajería instantánea, etc) • Peleas, drogas, alcohol o armas en la escuela • Amigos que hablan de hacerse daño

1.	Name of program* Select at least 1.
	Special Education    Child Development    JCCS

2.	What is the program location/site *

3.	Where did it occur? (Cuando ocurrió este evento?) Briefly describe where this occurred - Facebook, text, on bus, in class, etc. (Brevemente describa donde ocurrió esto - Facebook, texto, en el autobús, en clase, etc.) * Enter at least 1 response.
	Answer

4.	When did this happen? (¿Cuando sucedió?) *

5.	What time? (¿A qué hora?) *

6.	Who was bullying, harassing, intimidating or causing harm? Include first name, last name and grade if known. (¿Quién estaba acosando, hostigando, intimidando, o causando daño? Incluya el nombre, apellido y grado si se conoce) * Enter at least 1 response.
	Answer

7.	Who was the person being harmed, bullied, harassed or intimidated? Include first name, last name and grade if known. (¿Quién fue la persona que está siendo perjudicado, acosado, hostigado o intimidado? Incluya el nombre, apellido y grado si se conoce) * Enter at least 1 response.
	Answer

8.	Describe what happened. Give as much information as you can. Let us know if there were any witnesses. (Describa qué pasó. Dar la más información como sea posible. Háganos saber si había testigos). * Enter at least 1 response.
	Answer

9.	Who are you? (¿Quién es usted?) * Select at least 1.
	Student    Parent    Teacher    School Staff Member    Other, please specify

10.	What is your name? (optional) (¿Cuál es su nombre? (Opcional)) If you would like someone to contact you regarding this incident, please include contact information here. (Si desea que alguien se comunique con usted con respecto a este incidente, por favor incluya información de contacto aqui).
	Answer